La RC delle strutture sanitarie e le clausole critiche secondo il decreto attuativo n. 232/23 Gelli-Bianco

Con l’entrata in vigore del Decreto Attuativo n. 232/2023, la Legge Gelli-Bianco (n. 24/2017) riceve un’importante integrazione normativa che disciplina nel dettaglio la responsabilità civile (RC) delle strutture sanitarie e sociosanitarie, con implicazioni significative sul piano assicurativo.

Il provvedimento, atteso da anni, mira a garantire maggiore trasparenza e tutela per pazienti e operatori, ma anche a fornire un quadro normativo più chiaro per gli enti e le compagnie assicurative.In questo articolo analizzeremo le clausole critiche delle polizze RC secondo quanto previsto dal decreto, soffermandoci su aspetti fondamentali come la claims made, le attività coperte, i massimali e sottolimiti, la gestione dei sinistri e, in particolare, le esclusioni.

La clausola “Claims Made”Uno dei punti centrali delle nuove disposizioni riguarda la clausola “claims made”, cioè le polizze che operano sulla base del momento in cui viene fatta la richiesta di risarcimento, non dell’evento che ha generato il danno. Il decreto 232/23 stabilisce che:

Le polizze devono esplicitare con chiarezza se sono in forma "claims made" o "loss occurrence".

In caso di claims made, è obbligatorio prevedere una retroattività illimitata e un ultrattività non inferiore a 10 anni per tutelare anche i sinistri che emergono dopo la cessazione del contratto o dell’attività.

Questo è cruciale per evitare “vuoti assicurativi”, particolarmente problematici in ambito sanitario, dove la manifestazione del danno può avvenire a distanza di anni.2. Attività oggetto della coperturaIl decreto richiede che la polizza specifichi in modo dettagliato le attività sanitarie coperte, includendo anche:

Attività accessorie e complementari (es. telemedicina, sperimentazioni cliniche).

Responsabilità da fatto di ausiliari, collaboratori e liberi professionisti operanti nella struttura.

Responsabilità per danni da infezioni correlate all’assistenza (ICA), eventi avversi e malpractice.

La completezza nella descrizione delle attività coperte è uno degli elementi che qualificano l’adeguatezza del contratto assicurativo.3. Massimali e sottolimitiAltro punto critico è la definizione dei massimali, ovvero i limiti massimi di risarcimento per sinistro e per anno. Il decreto impone che:

I massimali siano congrui rispetto al rischio e proporzionati alla dimensione e alla tipologia della struttura.

Eventuali sottolimiti (cioè limiti inferiori su specifiche voci, come spese legali, danni da eventi specifici, ecc.) siano chiaramente indicati e giustificati.

Il rischio, in assenza di chiarezza, è che al momento del sinistro il danneggiato o l’assicurato si trovi con una copertura inferiore alle attese.

Gestione dei sinistriIl decreto detta regole anche sulla gestione dei sinistri, prevedendo:

Tempi certi per la denuncia del sinistro e la sua presa in carico.

Obbligo della compagnia di fornire riscontro motivato in caso di diniego.

Procedure chiare per l’attivazione della copertura retroattiva e ultrattiva.

La struttura sanitaria ha anche l’obbligo di comunicare tempestivamente alla compagnia qualsiasi evento potenzialmente dannoso, anche in assenza di formale richiesta di risarcimento.5. Le esclusioni: il cuore delle clausole criticheLe esclusioni rappresentano l’elemento più delicato e, spesso, più contestato nei contratti assicurativi. Il decreto prevede che:

Le esclusioni siano esplicitamente indicate, con linguaggio chiaro e trasparente.

Non possono essere escluse responsabilità per fatti colposi riconducibili all’attività sanitaria propriamente detta.

Non sono ammesse esclusioni generiche o ambigue, né la possibilità di escludere responsabilità da dolo o colpa grave in automatico, se non accertate da sentenza definitiva.

Rientrano comunemente tra le esclusioni ammissibili:

Danni da attività non autorizzate o non dichiarate.

Danni da guerra, terrorismo o catastrofi naturali.

Danni da uso di sostanze vietate o sperimentazioni non autorizzate.

L’identificazione puntuale delle esclusioni consente alla struttura di valutare correttamente il livello effettivo di protezione garantito dalla polizza.ConclusioneIl decreto attuativo 232/2023 rappresenta un importante passo avanti nella trasparenza e regolazione del mercato assicurativo sanitario. Tuttavia, impone alle strutture sanitarie una maggiore attenzione nella lettura e negoziazione delle polizze RC, ponendo l’accento su elementi finora spesso sottovalutati.Le clausole critiche analizzate – dalla forma “claims made” alle esclusioni – diventano oggi snodi decisivi per garantire continuità assistenziale, tutela del paziente e sostenibilità economica dell’ente.Un’adeguata consulenza giuridico-assicurativa diventa quindi imprescindibile per affrontare con consapevolezza un contesto sempre più regolamentato e complesso